Федеральная с.|ужба по напору в сфере нищим прав ноi ре<3иiс.icii и б. iai оно. ivmiih человека

3.3.1. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА

Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae

Методические рекомендации МР 3.3.1.0027—11

ББК51.9

Э71

Э71 Эпидемиологии и вакци но профилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae. Методические рекомендации.— М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2011.—28 с.

1.    Разработаны Федеральной службой но надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е. Б. Ежлова, А. А. Мельникова); Учреждением Российской Академии медицинских наук «Научный центр здоровья детей» РАМН (А. А. Баранов, Л. С. Намазова-Баранона. В. К. Та-точенко, М. Г. Галицкая. Т. А. Грсчуха. Л. К. Кагосова. Т. В. Куличенко, Н. А. Маянекий); 1*У НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН (В. В. Зверев. Б. Ф. Семенов. М. II. Костинов); ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (И. С. Королева. Г. В. Бслошицкий): ФГУ НИ ИДИ ФМБА (Ю. В. Лобзин, С. М. Харт. С. В. Сидоренко); ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова (Н. И. Брико); ГОУ ВПО РГМУ им. И. II. Пирогова (В. Ф. Учайкин. О. В. Шамшева).

2.    Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г. Г. Онищенко 20 июля 2011 г.

ББК51.9

Редактор Л. С. Кучурова Технический редактор Е. В. Ломанова

Подписано в печать 08.12.11 Тираж 200 экз.

Федеральная служба по надзору в сфере тащиты прав потребителей и благополучия человека 127994. Москва. Вадковскнй пер., д. 18. стр. 5. 7

Оригинал-макет подготовлен к печати и тиражирован отделом издательского обеспечения Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора 117105. Москва. Варшавское ш.. 19а Отделение реализации, тел. факс 952-50-89

© Роспотребнадзор, 2011 © Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011

MP 3.3.1.0027—11

в этиологической структуре бактериальных менингитов в Российской Федерации доля пневмококковых менингитов составила от 14 до 16 %.

Пневмококковыми менингитами чаще болели взрослые (68—74 %), особенно в возрастной категории 45—64 года (25—31 %) и 25—14 года (20—23 %). Доля детей до 5 лет составила около 15 % от общего числа заболевших пневмококковыми менингитами.

Тяжелое течение заболевания чаще отмечалось среди старших возрастных групп, где показатель летальности достигал 30 %. В среднем по стране по полученным данным уровень летальности при пневмококковых менингитах составил 18%. По результатам анализа установлено, что наиболее высокий риск заболевания пневмококковым менингитом существует для неработающих, пенсионеров, рабочих и неорганизованных детей, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий.

Центром проведены исследования по изучению серотнпового пейзажа клинических штаммов пневмококков (выделены из ликвора и/или крови больных пневмококковыми менингитами) в Москве. Исследование штаммов пневмококков, выделенных за период 2008—2010 гг., показало сохранение доминирующей роли 3-й. 19-й. 6-й и 23-й ссро-групп/ссротипов в регионе. В то же время отмечается изменение ранга пневмококков, принадлежащих к 3-му серотипу и 6-й ссрогруппс. и появление нового ведущего серотипа 7F. Треть пневмококков относилась к серотипам, ассоциированным с антибнотикоустойчивостью (7F, 19F, 23F. 6В).

По данным НИИ детских инфекций ФМБА (г. Санкт Петербург), в 2001—2003 гг. у 20 % детей первых пяти лет жизни, госпитализированных с гнойными бактериальными менингитами, заболевание вызывал пневмококк. Среди серотипов, выделенных при пневмококковых менингитах. были 1. 8. 19А и 19F [23].

Другие формы инвазивных пневмококковых инфекций и неинвазивные формы (пневмонии, отиты, синуситы) крайне редко этиологически расшифровываются. По экспертным оценкам в России ежегодно пневмококковой септицемией заболевает более 3.2 тыс. детей, пневмококковой пневмонией - около 39 тыс. детей, отитами пневмококковой этиологии - свыше 713 тыс. детей в возрасте до 5 лет [5|.

По данным НЦЗД РАМН (2011 г.) у 47 % детей младше 5 лет. госпитализированных по поводу острой пневмонии, острого гнойного отита и бактериемии, из носоглотки высевается пневмококк. Кроме того, у детей до 5 лет острый гнойный отит в 75 % случаев ассоциируется с присутствием пневмококка в носоглотке.

11

MP 3.3.1.0027—11

Косвенно о распространении пневмококковой инфекции можно судить по высокому уровню заболеваемости органов дыхания, которая в структуре первичной заболеваемости детей 0—14 лет. по данным <|юдс-ральной государственной статистической отчетности, в течение ряда лет составляет около 59 %. занимая лидирующие позиции.

В структу ре младенческой смертности заболеваемость органов дыхания стоит на третьем месте (около 7 %). и из них около 74 % приходится на пневмонии. На основании данных о заболеваемости пневмонией и этиологической структуры пневмоний у детей в Российской Федерации. по расчетным данным частота пневмококковых пневмоний у детей в возрасте 1 месяц—15 лет составляет 490 случаев, в возрасте 1 месяц—1 года - 1 060 случаев на 100 000 детского населения |4|.

4. Мероприятия в очаге пневмококковой инфекции

Госпитализация больного пневмококковой инфекцией осуществляется по клиническим показаниям.

Больные с клиникой менингита или сепсиса должны быть немедленно госпитализированы в инфекционный стационар или специализированные отделения и боксы для назначения адекватного лечения и определения этнологии инфекционного агента, вызвавшего заболевание. Больные с пневмонией, воспалением придаточных пазух, острым отитом и другими клиническими формами с возможной пневмококковой этиологией заболевания госпитализируются в зависимости от тяжести состояния.

Эпидемиологическое расследование в очаге пневмококковой инфекции направлено на выявление источников возбудителя инфекции и определение круга лиц. подвергшихся риску заражения.

Контактные лица с клиническими проявлениями локальной гнойно-септической инфекции (бронхит, отит, синусит и др). выявленные при медицинском осмотре в коллективе или по месту жительства заболевшего. направляются на лечение и наблюдение в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства или (по клиническим показаниям) госпитализируются в стационары.

Бактериологическое обследование лиц. контактных с больным любой формой пневмококковой инфекции, проводить нс рекомендуется.

Лицам, отнесенным к группам риска (дети моложе 5 лет и взрослые старше 65 лет; пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (включая ВИЧ-инфекцию); пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек: лица страдающие ликвореей), рекомендуется проведение профилактических

12

MP 3.3.1.0027—11

прививок. Детям и взрослым рекомендуется вакцинация пневмококковыми вакцинами в соответствии с инструкцией по их применению.

В детских дошкольных учреждениях и домах ребенка в группах, включающих детей моложе 5 лет. в течение десяти дней с момента изоляции больного пневмококковой инфекцией нс рекомендуется прием новых или временно отсутствовавших детей, а также перевод детей и персонала в другие группы.

В очаге организуются дезинфекционные мероприятия, как и при других острых бактериальных респираторных заболеваниях.

5. Профилактика пневмококковой инфекции

Профилактика направлена на снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией. прсд> прежденнс генерализованных форм заболевания. снижение показателей инвалидности и смертности среди детей раннего возраста и взрослых.

Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению правил личной гигиены и здорового образа жизни.

Большую часть пневмококковых заболеваний (до 50 %) можно предупредить с помощью вакци но профилактики. Данные ВОЗ по разным странам убедительно показывают, что специфическая вакцннопро-филактика является наиболее доступным и экономичным способом влияния на заболеваемость пневмококковой инфекцией.

В США вакцинация против пневмококковой инфекции детей с 2 месяцев до 2 лет введена в Национальный календарь прививок в 2000 г. При сравнении эпидемиологических данных за 2006 г. с данными 1998—1999 гг. отмечено снижение заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями на 78 %у детей в возрасте до 5 лет 125. 26].

У детей в возрасте до 2 лет за 4 года (2(H) 1—2004 гг.) снизилось число госпитализаций при пневмококковой пневмонии на 57.6% |27|, при пневмониях любой этиологии - на 39 % |26. 27).

Во Франции через год после введения вакцинации детей первых 2 лет жизни уровень заболеваемости пневмококковыми менингитами снизился с 8 до 6 на 100 ООО детей |28|.

В Нидерландах через год после начала иммунизации детей первого года жизни пневмококковой вакциной отмечено снижение частоты инвазивными пневмококковыми инфекциями на 70 % [29|.

В Норвегии уровень заболеваемости инвазивными заболеваниями пневмококковой этиологии у детей 0—2 лет снизился с 47.1 до 13.7 на 100 ООО детей первого года жизни |211.

13

MP 3.3.1.0027—11

В Испании уровень заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями через год после введения вакци но профилактики снизился на 64.3 % у детей до 1 года и на 39,7 % - у детей 1—2 лет [30].

Сравнение частоты заболевания пневмококковой инфекцией, включая пневмококковый менингит, у вакцинированных и нсвакцинирован-ных детей в большинстве проведенных за рубежом испытаний показало 80—95 %-ю эффективность вакцинации.

Массовое использование пневмококковой вакцины, в частности введение пневмококковой вакцины в календарь профилактических прививок. приводит также к существенному снижению носитсльства Streptococcus pneumoniae. В свою очередь, уменьшение носитсльства пневмококка способствует снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией у непривитых детей и взрослых. В результате после введения пневмококковой конъюгированной вакцины в календарь профилактических прививок в большинстве развитых стран достигнуто значимое снижение заболеваемости генерализованными (инвазивными) формами пневмококковой инфекции 114|.

Так. в результате профилактики пневмококковой инфекции у детей в США за период 2000—2006 гг. произошло снижение на 84 % заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями у непривитых взрослых 50—64 лет |25|.

Массовая вакцинация детей против пневмококковой инфекции рекомендована ВОЗ и ЮНИСЕФ: «Имея подтверждение безопасности и эффективности пневмококковых конъюгированных вакцин. ВОЗ и ЮНИСЕФ считают необходимым включить эти вакцины для детей в национальные программы иммунизации». Данная рекомендация была выполнена в 45 странах из различных регионов мира.

5.1. Организации вакцинопрофи.шктики пневмококковой инфекции

При проведении иммунопрофилактики пневмококковой инфекции необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации вакцинопрофилактики инфекционных болезней, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.

Контроль за соблюдением безопасных условий вакцинации, а также транспортированием, хранением, учетом вакцины и возможных реакций при ее проведении возлагается на территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

MP 3.3.1.0027—11

Для массовой и селективной иммунизации групп риска применяют пневмококковые коньюгнрованные вакцины и полисахаридную 23-валентную пневмококковую вакцину.

5.2. Характеристика пневмококковых конъюгированных адсорбированных вакцин (ПКИ)

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирована 7-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина, проходят регистрацию 10- и 13-валентные конъюгированные пневмококковые вакцины. Исследования по безопасности и нммуногснности данных вакцин нс выявили существенных различий.

5.2.1.    Вакцина пневмококковая конъюгированная адсорбированная 7-валентная (ПКВ7) выпускается в виде готовой к использованию суспензии в шприцах, содержащих 1 дозу вакцины.

В 1 дозе (0.5 мл) ПКВ7 содержатся полисахариды, полученные из Streptococcus pneumoniae: по 2 мкг пневмококков серотипов 4. 9V. 14. 19F, 23F: 2 мкг олигосахарида серотипа 18С и 4 мкг полисахарида серотипа 6В. индивидуально конъюгированные с белком-носителем CRM|₉₇ и адсорбированные на алюминия фосфате (0.5 мг/0.125 мг в пересчете на алюминий). В состав вакцины входят также натрия хлорид и вода для инъекций. Белок-носитель CRM/o- является генно-модифицированной нетоксичной формой дифтерийного токсина.

5.2.2.    Вакцина пневмококковая 10-валентная, конъюгированная с D-nроте ином нетипируемои Haemophilus influenzae, столбнячный и дифтерийным анатоксинами, адсорбированная (ПКВ10) выпускается в виде готовой к использованию суспензии в шприцах, содержащих 1 дозу вакцины.

В 1 дозе (0.5 мл) ПКВ10 содержатся полисахариды Streptococcus pneumoniae (по 1 мкг пневмококков серотипов 1. 5. 6В. 7F 9V. 14 и 23F; по 3 мкг пневмококков серотипов 4. 18С. 19F). конъюгированные с белками-носителями и адсорбированные на алюминия фосфате (0.5 мг в пересчете на алюминий). Основной белок-носитель - D-протенн - является поверхностным белком нстипирусмой II. influenzae. Другие белки-носители - столбнячный и дифтерийный анатоксины. В состав вакцины входят также натрия хлорид и вода для инъекций.

5.2.3.    Вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (IIКВ 13) выпускается в виде готовой к использованию суспензии в шприцах, содержащих 1 дозу вакцины.

В 1 дозе (0.5 мл) ПКВ13 содержатся капсулярные полисахариды 13 серотипов пневмококка: семь общих с ПКВ7 - 4. 6В, 9V. 14. 18С, 19F и

15

MP 3.3.1.0027—11

23F. и шесть дополнительных - 1. 3, 5. 6А. 7F. 19А. индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM₁₉₇ и адсорбированные на алюминия фосфате (0,125 мг в пересчете на алюминий). В состав вакцины входят также натрия хлорид, янтарная кислота, полисорбат-80. вода для инъекций. В ПКВ13 используется тот же белок-носитель CRM/9-. что и в ПКВ7.

Срок годности конъюгированных пневмококковых вакцин 3 года, после его истечения вакцина использованию не подлежит. Транспортировка и хранение осуществляется в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил при температуре от 2 до 8 °С. категорически избегая замораживания.

5.2.4.    Иммуногенностъ пневмококковых конъюгированных вакцин

У детей первого года жизни, начиная с 2-месячного возраста, при использовании различных схем вакцинации продемонстрировано формирование защитного иммунного ответа после серии первичной вакцинации (из 3 доз) и вторичного иммунного ответа на последнюю дозу, т. с. при ревакцинации. После введения трех доз при первичной вакцинации и последующей ревакцинации отмечен значительный подъем уровня антител. ПКВ индуцирует образование функциональных антител ко всем серотипам вакцины. Антитела ко всем серотипам, включенным в вакцины, вырабатываются в титре выше защитного по определению ВОЗ (0,35 мгк/мл).

У детей в возрасте от 2 до 5 лет выраженное образование антител ко всем серотипам вакцины наблюдается после однократного введения пневмококковых конъюгированных вакцин, при этом иммунный ответ практически совпадал с таковым у детей первых двух лет жизни после серии первичной иммунизации.

Иммунологическая память после применения пневмококковой конъюгированной вакцины у детей в возрасте до 6 месяцев со временем нс снижается.

5.2.5.    Эффективность пневмококковых конъюгированных вакцин

В широкомасштабном клиническом исследовании эффективности иммунизации коньюгнрованной вакцины, проведенном в США. в которое было включено более 18 ООО детей в возрасте 2. 4. 6 и 12—15 месяцев. показано, что специфическая эффективность вакцины для профилактики ИПИ составила 97 % при охвате 85 % этих заболеваний у детей в США и несколько меньшим в европейских странах (65—80 %).

Эффективность в отношении бактериальной пневмонии, вызываемой серотипами S. pneumoniae, включенными в состав вакцин, составила 87.5 %. достигая для отдельных серотипов 97.3—99.5 %. При остром

16

MP 3.3.1.0027—11

Содержание

1.    Область применения...............................................................................................4

2.    Общие положения...................................................................................................5

2.1.    Характеристика возбудителя, клинические формы и

эпидемиологические особенности пневмококковой инфекции...............5

2.2.    Диагностика пневмококковой инфекции................................................8

3.    Оценка заболеваемости пневмококковой инфекцией и значимость проблемы профилактики пневмококковой инфекции для здравоохранения..........9

3.1.    Заболеваемость пневмококковой инфекцией в зарубежных странах.........9

3.2.    Заболеваемость пневмококковой инфекцией в Российской Федерации ..10

4.    Мероприятия в очаге пневмококковой инфекции.............................................12

5.    Профилактика пневмококковой инфекции.........................................................13

5.1.    Организация вакцинонрофилаклики пневмококковой инфекции.............14

5.2.    Характеристика пневмококковых конькиированных адсорбированных

вакцин (ПКВ).................................................................................................15

5.3.    Характеристика полисахаридной поливалентной пневмококковой

вакцины (ППВ23)..........................................................................................19

5.4.    Рекомендуемые схемы вакцинопрофилактики пневмококковой

инфекции........................................................................................................21

5.5.    Сочетание прививок против пневмококковой инфекции с прививками

Национального календаря профилактических прививок...........................21

5.6.    Селективная иммунизация против пневмококковой инфекции................22

6.    Эпидемиологический надзор...............................................................................23

7.    Санитарно-просветительные мероприятия в системе профилактики

I п юв мокок ковой hi I (}>ек1 щи..................................................................................23

8.    Нормативные ссылки............................................................................................24

Список литературы...................................................................................................25

3

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федератьнон службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г. Г. Онищенко

20 июля 2011 г.

Дата введения: с момента утверждения

3.3.1. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА

Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus рпси moniac

Методические рекомендации МР 3.3.1.0027—И

1. Область применения

В настоящем документе изложены современные представления об инфекции, вызываемой бактерией вида Streptococcus pneumoniae -пневмококковой инфекции.

Рассмотрены эпидемиологические особенности пневмококковой инфекции, представлены данные о заболеваемости пневмококковой инфекцией в Российской Федерации и странах мира. Особое внимание уделено проблеме вакцинопрофнлактики пневмококковой нж|)скцни. Дша характеристика конъюгированных и нсконъюгированных полисахаридных пневмококковых вакцин, рассмотрены медицинские показания и противопоказания к их применению, возможные побочные реакции. а также порядок проведения вакцинации этими препаратами.

Реализация положений методических рекомендаций направлена на совершенствование профилактики заболеваний. вызываемых Streptococcus pneumoniae, снижение уровня инвалидности и смертности от пневмококковой инфекции.

Методические рекомендации предназначены для лечебно-профилактических и других организаций независимо от организацнонно-

MP 3.3.1.0027—11

правовой формы собственности, осуществляющих деятельность в области иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, а также для органов. осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2. Общие положения

2.1. Характеристика возбудителя, клинические формы и

эпидемиологи ческие особенности пневмококковой инфекции

Возбудителем пневмококковой инфекции является бактерия Streptococcus pneumoniae - диплоидная коккобактерня.

Фактором патогенности бактерии пневмококка является капсульный полисахарид, который обеспечивает подавление комплнмент-завн-симой бактсриолнтнчсской активности крови и фагоцитарной активности лейкоцитов. Капсульный полисахарид является основным антигеном. к которому вырабатываются антитела при заболевании пневмококковой инфекцией или здоровом носитсльствс пневмококка [1. 2].

Исходя из химического строения и антигенных свойств полисахаридной капсулы бактерии выделяют 93 серотипа S. pneumoniae. Генетически серотипы существенно различаются и представляют собой изолированные субпопуляции S. pneumoniae.

Серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания. Результаты исследований ссротипового состава пневмококков в различных странах свидетельствуют, что на глобальном уровне более 80 % наиболее тяжелых инвазивных заболеваний вызываются 20 серотипами. а 13 серотипов вызывают 70—75 % заболеваний |3. 4. 5].

Пневмококк является обычным представителем микрофлоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей человек!, и передается, как правило, воздушно-капельным путем.

Резервуаром и источником возбудителя пневмококковой инфекции является инфицированный человек (больные любой клинической формой и. в первую очередь, здоровые носители). Спектр клинических форм заболевания очень широк, но преобладают заболевания верхних и нижних дыхательных путей.

Уровень носнтсльства S. pneumoniae в человеческой популяции в целом варьирует в зависимости от эпидемических условий от 10 до 80 %. а у детей - от 20 до 50 % но в условиях скученности и формирования новых детских коллективов может достигать 80 %. Высок уровень носи-тсльства пневмококков в детских садах (до 70 %). интернатах (до 86 %) |3.6|.

Дети первых лет жизни являются основными источниками пневмококковой инфекции, заражая окружающих взрослых. Так. при обычной

MP 3.3.1.0027—11

частоте носительства у взрослых в 5—7 %. среди проживающих с детьми она может достигать 30 % |6).

При проведении многоцентрового исследования по пневмококковой инфекции в России в 2001—2002 г. было обследовано 4 153 ребенка в возрасте до 7 лет в детских садах и детских домах в 11 городах европейской части России (Волгоград. Воронеж. Екатеринбург. Казань. Краснодар. Москва. Нижний Новгород. Санкт Петербург. Смоленск. Уфа. Челябинск) и 8 городах азиатской части страны (Анадырь. Владивосток. Иркутск. Новосибирск. Тюмень. Хабаровск. Ханты-Мансийск. Якутск). Носительство пневмококков было выявлено в среднем у 49.3 % детей в детских садах и до 86.7 % в детских домах. В обоих случаях преобладали пневмококки 23-й. 19-й и 6-й ссрогрупп: в азиатской части в пропорциях - 38.2 % (23 серогруппа). 23.6 % (19 серогруппа) и 25.5 % (6 серогруппа). в европейской - 22.2; 24.1 и 14.8 % соответственно |7|.

По данным НЦДЗ РАМН, в 2010 г. среди циркулирующих у носителей серотипов пневмококка доминировали серотипы 6А/В (25 %). 19F (21 %). 23F (12 %) и 15В/С (7 %) [8].

Пневмококки 23-й. 19-й и 6-й ссрогрупп (серотипы 23F. 19F. 19А. 6В) часто характеризуются повышенной устойчивостью к пенициллину и другим антибактериальным препаратам, а также могут обладать поли-рсзистснтнымн свойствами, что обусловлено генетическими мутациями циркулирующих штаммов.

Спектр антибиотикорсзнстснтностн пневмококка зависит как от географического места изоляции, так и от вида материала, из которого изолирован штамм (мазок из носоглотки, спинномозговая жидкость идр.). В России уровень устойчивости пневмококков, выделенных из нестерильных локусов, к пснициллинам (МПК>0.06 мг/л) составляет в среднем 11 %. макролидам - 7 %. тстрациклннам - 25 %. котрнмоксазо-лу - 39%. Полирезистентностью (устойчивостью к 3 и более классам антимикробных препаратов) обладает 14.5 % штаммов пневмококка, большинство из которых (> 90 %) выделено из респираторных образцов. Это затрудняет лечение пациентов с пневмококковой инфекцией, требует применения дорогих альтернативных антимикробных средств, увеличивает продолжительность госпитализации и медицинские расходы на лечение [7. 9. 15).

Факторами, способствующими распространению антибиотикорези-стснтны.х штаммов, является скученность, посещение детских учреждений. отмечена связь между числом детей в группе и частотой выделения таких штаммов 116].

6

MP 3.3.1.0027—11

Различают «инвазивные» формы пневмококковой инфекции, при которых возбудитель обнаруживается в жидкостях и тканях организма, стерильных в нормальных условиях (кровь, спинномозговая жидкость, перитонеальная и плевральная жидкости и т. п.). и «неинвазивные» формы, к которым относится «нсбактсрисмнчсская» пневмония (при отсутствии возбудителя в крови), острый средний отит, синусит и т. п.

К «инвазивным» формам пневмококковой инфекции относятся менингит. пневмония с бактериемией, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит [2. 3, К). 17|. которые являются наиболее тяжелыми и наиболее исследованными формами пневмококковой инфекции (ИПИ) |2. 3. 6. 10. 17|. Выявление и диагностика иных форм пневмококковой инфекции крайне затруднены.

Среди инвазивных форм пневмококковой инфекции около 20 % случаев составляет пневмококковый менингит. По расчетной оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на один случай пневмококкового менингита приходится 24 случая пневмококковой бактериемии. 132 - пневмококковой пневмонии и 3 750 случаев - острого среднего отита 117, 18|.

У детей самыми частыми клиническими формами пневмококковой инокини являются острый средний отит (до 60 %). синуситы (до 45 %) и пневмония (до 65—80 % случаев). Пневмококковые менингиты составляют 5—26 % всех гнойных бактериальных менингитов у детей 111. 12. 13).

Наиболее часто, инвазивными формами пневмококковой инфекции заболевают дети в возрасте от 1 месяца до 2 лет. У детей первого месяца жизни присутствуют материнские антитела против пневмококка, а у детей старше 2 лет успевает развиться приобретенный иммунитет |5. 10, 14|.

Дети первых 2 лет жизни нс в состоянии вырабатывать антитела на полисахаридные антигены, что делает их практически беззащитными перед возбудителем. Это особенно относится к пневмококкам серо групп 6 и 19. обладающим наименьшей иммуногенностью и доминирующим среди носителей и заболевших.

Повышенной восприимчивостью к пневмококковой инфекции обладают недоношенные дети, дети с иммунодефицитными состояниями (в т. ч. ВИЧ-инфицированные), нефротическим синдромом, диабетом [19], серповидно-клеточной анемией и перенесшие спленэктомию |4. 13].

Другой группой риска по развитию инвазивных форм и летальных исходов при пневмококковой инфекции являются лица старше 65 лет.

7

MP 3.3.1.0027—11

2.2. Диагностика пневмококковой инфекции

Золотым стандартом микробиологической диагностики пневмококковой инфекции является выделение пневмококка ил стерильных жидкостей организма (спинно-мозговая жидкость, кровь) - при диагностике инвазивных пневмококковых инфекций и других сред (мокрота, жидкость из полости среднего уха. задняя стенка носоглотки и др.) - при нсинвазивных заболеваниях.

Для выделения культу ры .S’, pneumoniae требуются специальные питательные среды с высоким содержанием аминного азота и нативного белка животного происхождения (дефибринированная кровь, сыворотка животных), pH среды 7.0—7.8 и инкубация в атмосфере с повышенным содержанием диоксида углерода при температуре 35—37 °С. Идентификация возбудителя проводится по характерном) росту на средах с кровью (наличие а-гемолиза вокруг колоний), положительных тестов с оптохином и желчными кислотами.

Скорость получения результатов и чувствительность бактериологического метода являются сравнительно невысокими, в связи с чем разрабатываются и применяются новые диагностические подходы, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и различные серологические тесты.

Серологическим методом идентификации пневмококков является реакция набухания капсулы при взаимодействии капсулы микробной клетки со специфической сывороткой, содержащей поликлональные антикапсулярныс антитела (тест Нейльфида).

Для определения пневмококковых антигенов в крови и ликворе применяется метод латекс агглютинации, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Разработаны методики определения пневмококка в клиническом материале с помощью ПЦР. основанные на выявлении фрагментов специфических генов, кодирующих ферменты аутолизин (lytА), пневмолизин (ply), поверхностные белки клеточной стенки (PspA. PsaA) и др.

Высокой чувствительностью и специфичностью обладает иммунохромото графический тест для выявления антигена пневмококка в спинно-мозговой жидкости и моче - применяется у взрослых пациентов.

В настоящее время серологическое типирование пневмококков в России проводится преимущественно в научно-исследовательских целях. Рсфсрснсным методом определения серотипов является серологический. который основан на использовании сывороток, специфичных для каждого серотипа пневмококка. Вместе с тем. ввиду отсутствия производства отечественных сывороток и высокой стоимости сывороток

MP 3.3.1.0027—11

зарубежного производства, в последние годы вес шире используются молекулярные методы детекции наиболее опасных серотипов возбудителя методом ПЦР.

Генетическое типирование пневмококков методом мультилокусно-го секвестрования типирования (МЛСТ) позволяет с помощью международной базы данных (www.mlst.net) определить его аллельный профиль (сиквснс-тип) и принадлежность к эпидемически значимым клонам. Метод отличается простотой выполнения и объективностью оценки результатов, охватывая 70—95 % серотипового разнообразия пневмококка |8|.

3. Оценка заболеваемости пневмококковой инфекцией и значимость проблемы профилактики пневмококковой инфекции для здравоохранения

3.1. Заболеваемость пневмококковой инфекцией в зарубежных странах

По данным ВОЗ. пневмококковая инфекция - самая частая из бактериальных инфекций у человека - ежегодно приводе к смерти 1.6 млн человек, в том числе от 0.7 до 1 млн детей, что составляет 40 % смертности детей первых 5 лет жизни 110. 17|.

Данные по заболеваемости ИПИ наиболее полно представлены в странах Северной Америки и Европы.

В США до введения вакцинации детей от пневмококковой инфекции ежегодно отмечали 1 250 случаев госпитализации на ИХ) ООО детей до 2 лет и 460 случаев на 100 ООО детей 2—4 лет с диагнозом пневмония |4|.

В странах Европы показатель заболеваемости пневмониями у детей первых двух лет жизни до начала национальных программ по вакцнно-профилактикс колебался от 370 до 1 010 на 100 ООО детей в Германии, от 160 до 1 080 на 100 ООО детей в Испании. Франции и Великобритании |20|. В Норвегии в «довакцинальный» период заболеваемость пневмониями. требующими госпитализации, была 421 на 100 000 детей до 2 лет и 328 на 100 000 детей до 5 лет |211. В Японии частота пневмонии у детей первых пяти лет жизни составила 1 970 на 100 000 детей, частота пневмококковой пневмонии с бактериемией - 9.2 на 100 000 |22|.

Смертность от пневмококковой инфекции в детском возрасте характерна. в первую очередь, для развивающихся стран [10. 17. 23), при этом и в Европейском регионе ВОЗ в 2010 г. пневмония оставалась лидирующей причиной летальности у детей первых пяти лет жизни [23). В

9

MP 3.3.1.0027—11

развитых странах случаи смерти от заболеваний, вызываемых пневмококком. встречаются, в первую очередь, у пациентов с предрасполагающими факторами (иммунодефицит, дисфункция селезенки или различные случаи органной недостаточности), показатель летальности от инвазивных форм пневмококковой инфекции в данной группе достигает 50% (4.6].

Язя оценки значимости пневмококковых заболеваний для системы здравоохранения в мире Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) провел исследование по определению распространенности инвазивных пневмококковых инфекций (менингиты, пневмонии с бактериемией. бактериемия без явного очага инфекции) во всех регионах ВОЗ. По оценке ГАВИ. за год в мире отмечается 14.5 млн случаев тяжелых заболеваний, вызванных пневмококком. Пневмококковая инфекция становится причиной 826 ООО летальных исходов у детей 1—59 месяцев, высокие показатели заболеваемости и смертности характерны для ВИЧ-инфицированных детей. Исключая летальные исходы от пневмококковых заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов, пневмококковая инфекция является причиной 10% всех летальных исходов у детей в первые 5 лет жизни |24|.

3.2. Заболеваемость пневмококковой инфекцией в Российской Федерации

В связи с недостаточным уровнем диагностики пневмококковой инфекции в Российской Федерации данные ее статистического учета нс отражают истинного уровня заболеваемости.

Российским центром по эпидемиологическому надзору за мснин-гококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами (далее - Центр), функционирующим на базе ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, в 2005 г. совместно со специалистами некоторых субъектов Российской Федерации проведена работа по определению уровней заболеваемости пневмококковыми менингитами в ряде крупных городов России (Москве. Барнауле. Смоленске. Новосибирске. Челябинске. Астрахани. Курске). Результаты показали, что уровни заболеваемости пневмококковым менингитом в указанных городах находятся в пределах от 0,3 до 1,49 на 100 000 населения |4, 11, 13]. Значительный разброс показателей заболеваемости вероятно связан с разной полнотой учета данной патологии и качеством лабораторной диагностики пневмококковых менингитов на различных территориях [ 13].

По данным активного эпидемиологического надзора, ежегодно поступающим в Центр из субъектов Российской Федерации, в 2002—2010 гг.

10