|
АКТ
о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого
несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со
смертельным исходом
Расследование несчастного
случая, происшедшего «__» _________________________ г. в _____ час ______
мин.
___________________________________________________________________________
(наименование
организации, вышестоящего органа, отрасли)
проведено в
период с «__» ____________________ г. по «__»
_____________________ г.
Лица,
проводившие расследование _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)
___________________________________________________________________________
____________________________________________________,
составили настоящий акт.
1.
Сведения о пострадавшем(ших)
_____________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.,
число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий стаж работы,
___________________________________________________________________________
в том числе в данной
организации, семейное положение, состав семьи и
___________________________________________________________________________
сведения о членах
семьи, находящихся на иждивении)
2. Краткая
характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________
(описание места происшествия с указанием опасных и вредных
___________________________________________________________________________
производственных
факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления
и т.д.)
3.
Обстоятельства несчастного случая __________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание
действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,
___________________________________________________________________________
изложение
последовательности событий и т.д.)
4.
Причины, вызвавшие несчастный случай _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указать
основные причины несчастного случая, какие требования
___________________________________________________________________________
законодательных и
иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)
5.
Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению
повторного возникновения подобных происшествий ______________________________
___________________________________________________________________________
(указать содержание
мероприятий, сроки выполнения и ответственных
лиц)
6.
Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях
законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.
Прилагаемые материалы расследования ______________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить
прилагаемые материалы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель
комиссии ______________________________________________
(Ф.И.О.,
дата)
Члены комиссии
____________________________________________________
(Ф.И.О.,
дата)
|
